Medicamentos Oncológicos y de Alto Costo: Qué hacer si tu prepaga te niega la cobertura
Test de Viabilidad de Amparos de Salud
Respondé 3 preguntas simples para saber si tu caso de amparo de salud es viable y podés iniciar acciones legales.
Recibir un diagnóstico de cáncer, diabetes o una enfermedad poco frecuente es un golpe durísimo. Pero lo que muchas familias no esperan es el segundo golpe: la burocracia.
Es una práctica lamentablemente habitual que las Obras Sociales y Prepagas rechacen la cobertura de medicamentos de alto costo (drogas oncológicas, biológicas, inmunosupresores), alegando excusas administrativas mientras la salud del paciente corre riesgo.
La excusa del "No está en el PMO"
El argumento número uno para rechazar un remedio es: "Esa droga no figura en el Programa Médico Obligatorio (PMO)" o "Es una droga experimental/fuera de cartilla".
Tenés que saber que este argumento es inválido ante la Justicia. Los tribunales han establecido pacíficamente que el PMO es un "piso prestacional", no un techo. Es decir, garantiza lo mínimo, pero no impide que se cubran tratamientos superiores si la ciencia médica avanza. La salud y la vida están por encima de cualquier lista administrativa.
La Orden del Médico es Soberana
Las empresas de salud tienen "Auditores Médicos" que revisan los pedidos y suelen rechazar lo que recetó tu médico tratante para ahorrar costos.
Sin embargo, legalmente, la opinión de tu médico especialista prevalece sobre la del auditor de la empresa. Si tu oncólogo o especialista prescribe una droga específica (incluso si es importada o de marca comercial fundamentada) porque es la única que funciona para tu caso, la prepaga debe cubrirla.
Acción Rápida: El Amparo de Salud
En estos casos, no se puede perder tiempo con notas, llamados al call center o trámites en la Superintendencia de Servicios de Salud, que demoran meses. Cuando hay riesgo de vida o progresión de enfermedad, la vía es judicial.
El Amparo de Salud permite solicitar una medida cautelar para que el Juez ordene la entrega de la medicación en un plazo de 24 a 48 horas, bajo apercibimiento de multas diarias y sanciones penales por abandono de persona a los directivos de la prepaga.
En el Estudio Jurídico García Sierra, tramitamos estos amparos con máxima prioridad en los tribunales de CABA, porque entendemos que cada día sin medicación cuenta.
Preguntas Frecuentes
¿La prepaga debe cubrir el 100% de los medicamentos oncológicos?
Sí. La cobertura de medicamentos para tratamientos oncológicos (quimioterapia, radioterapia, paliativos) es del 100% a cargo de la obra social o prepaga. El paciente no debe abonar copagos ni diferencias. Lo mismo aplica para patologías crónicas cubiertas por leyes específicas (VIH, Diabetes, Discapacidad).
¿Qué hago si me ofrecen una droga genérica en vez de la recetada?
Por la Ley de Medicamentos Genéricos, las obras sociales tienen derecho a cubrir la droga por su nombre genérico (monodroga). Sin embargo, si tu médico justifica científicamente que necesitás una marca comercial específica (porque el genérico te causó efectos adversos o no tuvo eficacia), se puede exigir judicialmente la cobertura de esa marca puntual.
¿Cuánto tarda en resolverse un amparo por medicamentos?
La medida cautelar (la orden urgente de entrega) es extremadamente rápida. En casos de riesgo de vida u oncología, los jueces suelen resolver en cuestión de meses, ordenando la provisión inmediata del fármaco mientras continúa el juicio.
¿Pueden negarme un medicamento porque es importado?
El origen del medicamento no es excusa para negar la cobertura si la ANMAT ha autorizado su ingreso y uso en el país. Si la droga es la única alternativa terapéutica viable para salvar o mejorar la calidad de vida del paciente, la prepaga debe realizar los trámites de importación y cubrir el costo (muchas veces vía RAEM - Régimen de Acceso de Excepción a Medicamentos).
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