Medicamentos Oncológicos y de Alto Costo: Qué hacer si tu prepaga te niega la cobertura

Buenas tardes, mi nombre es Candela Estoy en periodo de embarazo en semana 14, la ecografia para descarta anomalias o sindromes, translucencia nucal, dio como riesgo intermedio en trisomias, el cual me estan derivando a realizar un ADN FETAL para descartar o diagnosticar realmente que sindrome esta afectando a mi bebe, tengo prepaga de Medicus y no me esta cubriendo el estudio, esudio de ADN Fetal es obligatorio que lo cubran? Como puedo pelear para que la prepaga cubra el estudio? Ya que es un estudio muy complejo y dificil de abonar. Quedo atenta muchas gracias

Respuesta: Buenas tardes, Candela. Lamento la situación que estás atravesando, y te adelanto que, en principio, sí hay base legal para reclamar la cobertura del ADN fetal cuando existe una indicación médica fundada como la que contás, especialmente en un embarazo de 14 semanas con un resultado de translucencia nucal de riesgo intermedio y derivación para descartar trisomías. Las prepagas están obligadas a cubrir las prestaciones médicas necesarias según la indicación profesional y el marco del Programa Médico Obligatorio, además de la Ley de Medicina Prepaga y la Ley 26.862 en lo que resulte aplicable a prácticas vinculadas con el diagnóstico y seguimiento del embarazo. Muchas veces las empresas intentan negarlo porque lo encuadran como “no obligatorio” o “de alta complejidad”, pero eso no alcanza para excluir la cobertura si hay una necesidad médica concreta de tu obstetra. Lo importante acá es cómo se pide y cómo se reclama. Necesitás contar con una orden médica clara, donde conste la edad gestacional, el antecedente del estudio de translucencia nucal, el riesgo informado y la necesidad del ADN fetal para pesquisa/descartar trisomías. Debe haber existido una solicitud formal de cobertura a Medicus de autorización y, rechazada o sin respuesta en su tiempo prudencial, procede el inicio de amparo legal para su cobertura, solicitando una medida cautelar atento la sensibilidad del tiempo. De todos modos, es importante aclarar que la promoción de un amparo y el pedido de una medida cautelar no nos permiten garantizar de antemano el resultado. La procedencia de la acción, así como la eventual concesión de la medida cautelar y la orden de cobertura, dependerán de la valoración que realice el juez interviniente, de la documentación médica acompañada, de las circunstancias concretas del caso y de los argumentos que formule la empresa de medicina prepaga. Por eso, podemos evaluar la viabilidad jurídica de dar inicio a la acción judicial y las herramientas procesales disponibles, pero no podemos asegurar que el juzgado vaya a hacer lugar al amparo o a la cautelar. Si querés, para empezar podés contactarnos y revisamos tu intercambio con Medicus para orientarse sobre cómo encarar el reclamo. Nuestro estudio trabaja exclusivamente en CABA, así que si estás en Capital Federal podemos ayudarte a preparar la intimación y evaluar la vía más rápida para lograr la cobertura. Nuestra primera consulta tiene un costo de 1 UMA (valor regulado por la CSJN).

Quise contratar una prepaga pero al completar la declaración jurada y mencionar que tengo una enfermedad crónica me rechazaron la afiliación. ¿Está permitido negarme el ingreso?

Respuesta: No pueden rechazarte por una enfermedad preexistente. Lo que las prepagas están facultadas a hacer es cobrar un "valor diferencial" (autorizado por la Superintendencia de Servicios de Salud), pero nunca negar la afiliación. Este tipo de rechazos son arbitrarios y constituyen un acto de discriminación. A través de un amparo, podemos lograr que te acepten como afiliado manteniendo tus derechos y el acceso a la atención médica necesaria.

Tengo un hijo con CUD (Certificado Único de Discapacidad) y la prepaga me pone topes en fonoaudiología y en el transporte al centro de día. ¿Es legal?

Respuesta: Sí, la Ley 24.901 establece que la cobertura para personas con discapacidad debe ser integral y al 100% en todas las prestaciones que necesiten (terapias, transporte, educación, prótesis). No pueden existir topes ni límites de sesiones. Si tu obra social o prepaga está retaceando estas prestaciones, realizamos el reclamo legal para que se cumpla la ley de forma inmediata y sin interrupciones.

Mi médico me recetó una medicación oncológica importada pero la obra social me la niega. ¿Qué puedo hacer?

Respuesta: El derecho a la salud prevalece sobre los listados administrativos de las obras sociales. Si tu médico tratante justifica que esa medicación específica es la necesaria para tu patología, la entidad debe cubrirla al 100%. Iniciamos amparos de salud con medidas cautelares urgentes para que la justicia ordene la entrega inmediata de la medicación, ya que en estos casos el tiempo es un factor crítico para el éxito del tratamiento.

Cumplí 65 años y la prepaga me aplicó un aumento desproporcionado por "cambio de franja etaria". ¿Es legal que me cobren tanto más solo por mi edad?

Respuesta: En la mayoría de los casos, no lo es. Si tenés una antigüedad mayor a 10 años en la prepaga, la ley prohíbe aumentos por edad. Incluso con menos antigüedad, los aumentos deben ser razonables y no pueden ser abusivos. Hemos logrado frenar estos incrementos mediante medidas cautelares que obligan a las empresas a mantener el valor de la cuota dentro de los parámetros legales, garantizando que podás seguir manteniendo tu cobertura.