Discapacidad y Prepagas: Tu derecho al 100% de cobertura y cómo reclamar si no cumplen
Test de Viabilidad de Amparos de Salud
Respondé 3 preguntas simples para saber si tu caso de amparo de salud es viable y podés iniciar acciones legales.
Tener un familiar con discapacidad implica una lucha constante no solo contra las barreras sociales, sino contra la burocracia de las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga.
Es habitual que estas empresas intenten limitar las prestaciones: autorizan menos sesiones de las necesarias, ponen topes a los reintegros de los Acompañantes Terapéuticos o niegan el transporte especial. Estas limitaciones son ilegales.
La Ley 24.901: Cobertura Integral
En Argentina, la Ley de Discapacidad (24.901) es clara y contundente: las personas con Certificado Único de Discapacidad (CUD) tienen derecho a la cobertura integral del 100% de las prestaciones básicas que necesiten para su habilitación y rehabilitación.
Esto no es un "descuento" ni una "ayuda": es una obligación total. Incluye:
- Terapias: Psicología, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional, Kinesiología, etc.
- Educación: Maestra de Apoyo (Integración Escolar) y escolaridad especial.
- Transporte: Traslado desde el domicilio hacia las instituciones educativas o de rehabilitación.
- Acompañante Terapéutico: Si el médico lo indica, deben cubrirlo (aunque suelen poner muchas trabas burocráticas).
- Medicamentos: Relacionados con la patología de base al 100%.
La excusa de los "Topes" y "Nomencladores"
La respuesta más común que reciben las familias es: "Solo cubrimos lo que dice el Nomenclador" o "Te reintegramos hasta $X monto por hora".
Tenés que saber que la salud del paciente está por encima de los números de la empresa. La Justicia ha fallado reiteradamente que si el médico tratante indica una prestación necesaria (ej: transporte puerta a puerta o un acompañante específico), la prepaga debe cubrirla, incluso si supera sus valores internos.
La Solución: El Amparo de Salud
Si presentaste los papeles y la prepaga te niega la cobertura, te ofrece montos irrisorios o dilata la autorización, no debés esperar meses. El tiempo es salud.
La herramienta legal para estos casos es el Amparo de Salud con Medida Cautelar. Es un proceso judicial rápido y expedito (mucho más veloz que un juicio común) que se presenta ante los Tribunales Federales. El objetivo es que un Juez ordene a la prepaga, en cuestión de días o semanas, que cubra la prestación inmediatamente mientras se resuelve el fondo de la cuestión.
En el Estudio Jurídico García Sierra, entendemos la urgencia de estas situaciones. Gestionamos amparos en CABA para garantizar que tus derechos o los de tus hijos se cumplan ya, no el año que viene.
Preguntas Frecuentes
¿Qué cubre el Certificado Único de Discapacidad (CUD) en prepagas?
El CUD garantiza, por la Ley 24.901, la cobertura del 100% de todas las prestaciones médicas, terapéuticas, educativas y de transporte relacionadas con la discapacidad certificada. La prepaga u obra social no puede cobrar coseguros ni aplicar topes que impidan el tratamiento adecuado.
¿Cuánto tarda en salir un Amparo de Salud?
El Amparo es la vía judicial más rápida. Lo más importante es la Medida Cautelar, que es una orden provisoria del juez para que la prepaga cubra el tratamiento de inmediato. Esta medida suele dictarse en pocos meses (a veces semanas), si hay urgencia médica y peligro en la demora, asegurando la continuidad del tratamiento mientras sigue el juicio.
¿Me pueden negar el Acompañante Terapéutico?
Es uno de los conflictos más comunes. Las prepagas suelen negar la cobertura argumentando que no está en su cartilla o que es una prestación "social" y no médica. Sin embargo, si el médico tratante (neurólogo, psiquiatra) prescribe el Acompañante Terapéutico como necesario para el tratamiento, la Justicia obliga a las empresas a cubrirlo.
¿La prepaga puede limitarme la cantidad de sesiones de terapia?
No. La cantidad de sesiones (psicología, fonoaudiología, etc.) depende exclusivamente de la necesidad del paciente y la indicación de su médico. La prepaga no puede imponer un límite administrativo arbitrario (ej: "solo 30 sesiones al año") si la patología requiere un tratamiento continuo e intensivo.
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